Seguro de Vivienda
Estás a un paso de vivir con tranquilidad
¿Qué te interesa asegurar?
Incendio del edificio
Robo de contenido general
Cristales
Equipos electrónicos móviles
Responsabilidad civil (inmueble y hechos privados)
Bienes específicos
Si marcaste Bienes específicos, indicar:
Obras de arte
Relojes de alto valor
Drones
Maquinaria de jardín
Otros (especificar):
Bien puntual de gran valor (opcional):
¿Es vivienda?
Permanente
Ocasional
Tipo de vivienda:
Casa
Departamento
PH
Otro (especificar):
Localidad donde está la propiedad:
Superficie cubierta estimada (m²):
Superficie semicubierta estimada (m²):
Sugerimos que, en caso de contratar el seguro, estos datos se ajusten con medidas reales para evitar sorpresas en caso de siniestro.
¿La propiedad tiene pileta?
Permanente
Ocasional
¿Hay construcciones anexas?
Quincho
Galpón
Casa de caseros
Otras (especificar):
Datos del solicitante
Nombre y apellido:
Teléfono / WhatsApp:
Email:
Solicitar Cotización
1411 · Cirugía
DATOS DEL ASEGURADO
Póliza Nº:
Apellido y Nombres:
Tipo y número de documento:
Domicilio:
Localidad:
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
DATOS EL MÉDICO DE CABECERA DEL ASEGURADO
Por favor, sírvase consignar seguidamente los datos del médico de cabecera del Asegurado:
Apellido y Nombres:
Domicilio:
Teléfono:
DATOS DE LA INTERNACIÓN
Fecha de Inicio de los Síntomas y/o de la Enfermedad de Base que motivara la Intervención:
Fecha de Confirmación Diagnóstica:
Diagnóstico Principal:
Detalles de la afección que diera origen a la intervención
Diagnósticos Complementarios, si los hubiera:
INTERNACIONES PREVIAS A LA INTERVENCIÓN RELACIONADAS CON LA AFECCIÓN
Estuvo internado en:
Sala común
Terapia Intermedia y Cuidados Especiales
Terapia Intensiva y Unidad Coronaria
Internación Domiciliaria
Establecimientos asistenciales
Médicos tratantes
Cantidad de días que estuvo internado:
Establecimientos asistenciales:
Médicos tratantes:
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL DONDE SE EFECTUÓ LA INTERVENCIÓN
Denominación
Domicilio
Teléfono
DATOS DEL PROFESIONAL TRATANTE DE LA AFECCIÓN
Apellido y Nombres
Número de Matrícula Provincial
Número de Matrícula Nacional
Tipo y número de Documento
Domicilio
Teléfono
DOCUMENTACIÓN MÉDICA A PRESENTAR
PLAZO DE PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
30 días a partir de la fecha de realización de la intervención
Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información brindada resulta verídica y completa. Otorgo mi autorización y consentimiento a “Federación Patronal Seguros S.A.” a efectos de recabar información de cualquier profesional médico que alguna vez hubiere atendido o asistido al Asegurado que se identifica en la presente denuncia de siniestro. Asimismo, por la presente autorizo a los citados profesionales la entrega de dicha información.
Si, acepto
Lugar y Fecha de Emisión
Aclaración del Denunciante
Solicitar Cotización