App Cotización Accidentes Laborales

¿Qué tipo de actividad querés cubrir?

Otros (especificar):

¿Qué tipo de contratación es?

Trabajo puntual (por obra específica) Trabajo periódico (mantenimiento regular)

¿Dónde se realizan las tareas?

Dirección / Localidad:

¿Hay riesgo en altura o uso de herramientas eléctricas pesadas?

Sí No

Si hay riesgo en altura, indicá altura aproximada (en metros):

Datos del solicitante

Nombre y apellido:

Teléfono / WhatsApp:

DATOS DEL ASEGURADO

Tipo y número de documento:

Fecha de nacimiento:

DATOS EL MÉDICO DE CABECERA DEL ASEGURADO
Por favor, sírvase consignar seguidamente los datos del médico de cabecera del Asegurado:

DATOS DE LA INTERNACIÓN

Fecha de Inicio de los Síntomas y/o de la Enfermedad de Base que motivara la Intervención:

Fecha de Confirmación Diagnóstica:

Diagnóstico Principal:

Detalles de la afección que diera origen a la intervención

Diagnósticos Complementarios, si los hubiera:

INTERNACIONES PREVIAS A LA INTERVENCIÓN RELACIONADAS CON LA AFECCIÓN

Estuvo internado en:

Cantidad de días que estuvo internado:

Establecimientos asistenciales:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL DONDE SE EFECTUÓ LA INTERVENCIÓN

DATOS DEL PROFESIONAL TRATANTE DE LA AFECCIÓN

Número de Matrícula Provincial

Número de Matrícula Nacional

Tipo y número de Documento

DOCUMENTACIÓN MÉDICA A PRESENTAR

PLAZO DE PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
30 días a partir de la fecha de realización de la intervención

Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información brindada resulta verídica y completa. Otorgo mi autorización y consentimiento a “Federación Patronal Seguros S.A.” a efectos de recabar información de cualquier profesional médico que alguna vez hubiere atendido o asistido al Asegurado que se identifica en la presente denuncia de siniestro. Asimismo, por la presente autorizo a los citados profesionales la entrega de dicha información.

Si, acepto

Lugar y Fecha de Emisión

Aclaración del Denunciante

1411 · Cirugía