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1411 · Cirugía

DATOS DEL ASEGURADO

Póliza Nº:

Apellido y Nombres:

Tipo y número de documento:

Domicilio:

Localidad:

Teléfono:

Fecha de nacimiento:

DATOS EL MÉDICO DE CABECERA DEL ASEGURADO
Por favor, sírvase consignar seguidamente los datos del médico de cabecera del Asegurado:

Apellido y Nombres:

Domicilio:

Teléfono:

DATOS DE LA INTERNACIÓN

Fecha de Inicio de los Síntomas y/o de la Enfermedad de Base que motivara la Intervención:

Fecha de Confirmación Diagnóstica:

Diagnóstico Principal:

Detalles de la afección que diera origen a la intervención

Diagnósticos Complementarios, si los hubiera:

INTERNACIONES PREVIAS A LA INTERVENCIÓN RELACIONADAS CON LA AFECCIÓN

Estuvo internado en:

Cantidad de días que estuvo internado:

Establecimientos asistenciales:

Médicos tratantes:

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL DONDE SE EFECTUÓ LA INTERVENCIÓN

Denominación

Domicilio

Teléfono

DATOS DEL PROFESIONAL TRATANTE DE LA AFECCIÓN

Apellido y Nombres

Número de Matrícula Provincial

Número de Matrícula Nacional

Tipo y número de Documento

Domicilio

Teléfono

DOCUMENTACIÓN MÉDICA A PRESENTAR

PLAZO DE PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
30 días a partir de la fecha de realización de la intervención

Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información brindada resulta verídica y completa. Otorgo mi autorización y consentimiento a “Federación Patronal Seguros S.A.” a efectos de recabar información de cualquier profesional médico que alguna vez hubiere atendido o asistido al Asegurado que se identifica en la presente denuncia de siniestro. Asimismo, por la presente autorizo a los citados profesionales la entrega de dicha información.

Si, acepto

Lugar y Fecha de Emisión

Aclaración del Denunciante