Cotizar Servicio
Automotor
Combinado familiar
Accidente laboral
Bicicletas
1411 · Cirugía
DATOS DEL ASEGURADO
Póliza Nº:
Apellido y Nombres:
Tipo y número de documento:
Domicilio:
Localidad:
Teléfono:
Fecha de nacimiento:
DATOS EL MÉDICO DE CABECERA DEL ASEGURADO
Por favor, sírvase consignar seguidamente los datos del médico de cabecera del Asegurado:
Apellido y Nombres:
Domicilio:
Teléfono:
DATOS DE LA INTERNACIÓN
Fecha de Inicio de los Síntomas y/o de la Enfermedad de Base que motivara la Intervención:
Fecha de Confirmación Diagnóstica:
Diagnóstico Principal:
Detalles de la afección que diera origen a la intervención
Diagnósticos Complementarios, si los hubiera:
INTERNACIONES PREVIAS A LA INTERVENCIÓN RELACIONADAS CON LA AFECCIÓN
Estuvo internado en:
Sala común
Terapia Intermedia y Cuidados Especiales
Terapia Intensiva y Unidad Coronaria
Internación Domiciliaria
Establecimientos asistenciales
Médicos tratantes
Cantidad de días que estuvo internado:
Establecimientos asistenciales:
Médicos tratantes:
DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ASISTENCIAL DONDE SE EFECTUÓ LA INTERVENCIÓN
Denominación
Domicilio
Teléfono
DATOS DEL PROFESIONAL TRATANTE DE LA AFECCIÓN
Apellido y Nombres
Número de Matrícula Provincial
Número de Matrícula Nacional
Tipo y número de Documento
Domicilio
Teléfono
DOCUMENTACIÓN MÉDICA A PRESENTAR
PLAZO DE PRESENTACIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN
30 días a partir de la fecha de realización de la intervención
Declaro a mi mejor saber y entender que toda la información brindada resulta verídica y completa. Otorgo mi autorización y consentimiento a “Federación Patronal Seguros S.A.” a efectos de recabar información de cualquier profesional médico que alguna vez hubiere atendido o asistido al Asegurado que se identifica en la presente denuncia de siniestro. Asimismo, por la presente autorizo a los citados profesionales la entrega de dicha información.
Si, acepto
Lugar y Fecha de Emisión
Aclaración del Denunciante
Solicitar Cotización
