SINIESTRO - CHOQUE
DNI
Tarjeta verde/azul
Título
Patente unidad asegurada
Nombre completo del asegurado
DNI
Correo electrónico
Teléfono de contacto
Domicilio
Constancia de CBU
Nombre completo del conductor
DNI del conductor
Domicilio del conductor
Teléfono del conductor
*Datos del carnet de conductor
Foto del carnet de conducir (frente y reverso)
Clase / Categoría
A.1
A.2.1
A.2.2
A.3
A.4
B.1
B.2
C
D.1
D.2
E.1
E.2
E.3
F
G.1
G.2
Seleccionar
Fecha de otorgamiento
Fecha de vencimiento
¿Hay personas lesionadas en el siniestro?
Si
No
Calzada
Asfalto
Tierra
Seleccionar
Fecha
Hora
Lugar
Localidad
Estado del clima
Soleado
Nublado
Lluvioso
Seleccionar
Por favor indicar la ubicación exacta donde sucedió el hecho:
Forma de ocurrencia (ej. circulaba por... en sentido... el tercero circulaba por... en sentido...)
Datos de los acompañantes en su vehículo (Ej 1 Hijo y 1 femenino). Favor de indicar si sufrieron lesiones.
¿Intervino la policía?
Si es afirmativo, indicar la comisaría que intervino
¿Intervino una ambulancia?
Si es afirmativo, indicar el hospital de derivación
¿Intervinieron los bomberos?
Si es afirmativo, indicar el cuartel que intervino
Datos de los peatones (en caso de afectar peatones, ciclistas, o motociclistas, indicar sus datos, características físicas, sexo, altura, pelo, etc.)
Abogado interviniente de la compañía
Adjuntar fotos de su unidad (en caso de tener del tercero también)
Importante!
En caso de choque en cadena incorporar tantos terceros como vehículos involucrados haya.
Nombre completo
DNI
Domicilio
Teléfono
Correo electrónico
Calzada
Asfalto
Tierra
Seleccionar
Vehículo (marca, modelo, patente)
Aseguradora
Número de póliza
Datos de los acompañantes. Favor de indicar si sufrieron lesiones.
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