Predenuncia hogar, comercio, industria, otros

SINIESTRO -
HOGAR, COMERCIO, INDUSTRIA, OTROS

Datos del asegurado

Nombre completo del asegurado

DNI

Aseguradora

Número de póliza

Tipo de siniestro

Correo electrónico

Teléfono de contacto

Domicilio

Constancia de CBU

Datos del siniestro

Fecha

Hora

Lugar

Por favor indicar la ubicación exacta donde sucedió el hecho:

Forma de ocurrencia

Detalle de objetos afectados por el siniestro

¿Intervino la policía? Si es así, cuál comisaría intervino

¿Intervino una ambulancia? Si es asi, indicar el Hospital de derivación

¿Intervinieron los bomberos? Si es así, indicar el Cuartel que intervino

Datos de los terceros
IMPORTANTE: SOLO PARA LA COBERTURA DE RESPONSABILIDAD CIVIL DE HECHOS PRIVADOS O COMPRENSIVA PARA SEGUROS LOCALES
SOLO COMPLETAR SI HAY UN TERCERO

Nombre completo

Vínculo con el titular (hijo, hermano, amigo, desconocido, etc)

DNI

Domicilio

Teléfono

Correo electrónico

Adjuntar fotos del hecho (en caso de tener del tercero también). Puede subir varias imágenes.

Predenuncia hogar, comercio, industria, otros

SINIESTRO - HOGAR, COMERCIO, INDUSTRIA, OTROS

SINIESTRO -
HOGAR, COMERCIO, INDUSTRIA, OTROS